USA

Das US-amerikanische System ist eine Mischung aus öffentlichem und privatem Sektor. Die Hälfte der Gesundheitsausgaben stammt von öffentlichen Kostenträgern, jedoch wird die gesundheitliche Versorgung größtenteils von privaten Leistungserbringern ausgeführt. Es gibt mehrere öffentliche Gesundheitsprogramme, wie zum Beispiel für Erwachsene über 65 Jahre und bestimmte Personengruppen mit Behinderungen (Medicare) sowie einkommensschwache Gruppen (Medicaid). Auch für Kinder und Veteranen (Veterans Health Administration, VHA) existieren verschiedene Programme und Versorgerverbände. Der Versicherungsschutz und die Gesundheitspolitik werden von den Bundesstaaten geregelt. Hinzu kommen einige wichtige nationale Bestimmungen. Die private Krankenversicherung wird vorwiegend von Arbeitgebern getragen. Private und öffentliche Krankenversicherungen können Leistungskataloge und Kostenbeteiligungen eigenständig festlegen. Sie können mit Versorgungsnetzwerken Selektivverträge schließen, müssen dabei aber föderale und bundesstaatliche Vorschriften einhalten. Mit einem Anteil von 17,7 Prozent des gesamten Bruttoinlandsprodukts (BIP) sind die USA das Land mit den höchsten Gesundheitsausgaben weltweit (CMS 2019).

57 Prozent der 5.198 Akutkrankenhäuser in den USA sind Non-Profit-Organisationen, 25 Prozent arbeiten gewinnorientiert und 19 Prozent sind öffentlich (AHA 2020). Hinzu kommen 209 Krankenhäuser der Bundesregierung. Im Jahr 2017 gab es 28,7 Krankenhausbetten pro 10.000 Einwohner, was einem Rückgang von 18 Prozent gegenüber dem Jahr 2000 entspricht (WHO 2020). Schätzungsweise 96 Prozent der nicht der Bundesregierung unterstellten Akutkrankenhäuser und 86 Prozent der niedergelassenen Ärzte hatten 2017 ein „zertifiziertes“ elektronisches Patientendatensystem (ePA-Datensystem) übernommen. Achtzig Prozent der Krankenhäuser und 54 Prozent der Arztpraxen hatten ein ePA-System mit erweiterten Funktionen eingeführt. Dazu gehörte etwa die Möglichkeit, demografische Patientendaten einzusehen, Medikamente aufzulisten, Arztnotizen zu speichern sowie Arzneimittelverordnungen, Labortests und Bildbefunde zu verfolgen (Commonwealth Fund 2020j).

Umsetzung von PROMs

In den USA gibt es keine nationale Strategie für PROMs. Allerdings ist die Umsetzung von PROMs in den verschiedenen Bundesstaaten und insbesondere in mehreren großen Versorgernetzwerken oder integrierten Systemen weit verbreitet. Das trifft zum Beispiel auf Kaiser Permanente und die Mayo-Kliniken zu, die über die finanziellen Mittel und die Infrastruktur für den Aufbau von Plattformen zur Datenerhebung und -analyse verfügen. Viele ACO (Accountable Care Organizations), die überregional arbeiten, verwenden PROMs bei der Nachbeobachtung ihrer Patienten. Das National Committee for Quality Assurance (NCQA), das landesweit Leistungs-Monitoring für Krankenversicherungen übernimmt, bezieht PROMs zudem beim Monitoring von Depressionen ein (NCQA 2020). Die USA sind im Bereich der PROMs-Nutzung innovative Vorreiter. Das International Consortium for Health Outcome Measures (ICHOM) wurde in Boston gegründet. Zudem kommt die Vorreiterbewegung und führende Forschung zu Value-based Healthcare (VBHC) durch Michael Porter und Elizabeth Teissberg sowie zu PROMs als Intervention durch Ethan Basch für Onkologie aus den USA. PROMs haben unter Medizinern, gesundheitspolitischen Entscheidungsträgern und Managern im Gesundheitswesen bereits einen hohen Stellenwert erreicht.

Die Erfassung von PROMs wird seitens privater und öffentlicher Versicherungen zum Teil durch Bundled Payment (BP) für bestimmte Verfahren wie etwa Gelenkersatz gefördert.
Im Anschluss an das US-Bundesgesetz zur Weiterführung des Medicare-Zugangs und des Krankenversicherungsprogramms für Kinder (Children’s Health Insurance Program, CHIP) von 2015 wurde im Jahr 2017 eine obligatorische Qualitätsoffensive gegründet, das Medicare VBHC Program. Zudem haben private Versicherungen mit einzelnen Krankenhäusern oder Krankenhausverbänden Verträge über BP abgeschlossen. Da das US-Gesundheitssystem überwiegend in privater Hand ist, werden PROMs außerdem zur Steigerung des Wettbewerbs zwischen privaten Gesundheitsdienstleistern eingesetzt. Die Food and Drug Administration (FDA) hat 2007 zudem eine Richtlinie für die Anwendung von PROMs zur Untermauerung von Angaben in Etikettierungen zugelassener Arzneimittel erlassen.

Nationale Register, die PROMs einbeziehen, sind beispielsweise die vier Register der American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS): das American Joint Replacement Registry (AJRR), das Musculoskeletal Tumor Registry (MsTR), das Shoulder & Elbow Registry (SER) und das American Spine Registry (ASR) (AAOS 2020). Außerdem werden PROMs in der Routineversorgung eingesetzt, jedoch gibt es Unterschiede auf Versorgerebene: In großen Versorgungsnetzwerken ist die Anwendung weiter fortgeschritten als in einzelnen Kliniken. Pilot- und Durchführbarkeitsstudien zu PROMs haben in den letzten 20 Jahren regelmäßig stattgefunden. Eine der ersten war die Medical Outcomes Study im Jahr 1989, eine zweijährige multizentrische Studie, in der PRO-Daten von Patienten mit chronischen Krankheiten erfasst wurden. Daraus wurde der mittlerweile häufig eingesetzte SF-36-Fragebogen entwickelt (RAND 2020). Aktuellere Studien umfassen das Pain Program for Active Coping and Training (PPACT), eine klinische Prüfung in drei Regionen des Kliniksystems von Kaiser Permanente. In dieser Studie wurden Hindernisse und Förderfaktoren für die Umsetzung von PROMs im Bereich Schmerzbehandlung identifiziert (Owen-Smith et al. 2018).

Krankheitsbilder und Therapiegebiete im Fokus

PROMs werden in den USA in vielen Indikationsgebieten erfasst und verwendet. Von Orthopädie bis Verhaltensmedizin, geriatrische Chirurgie, Multiple Sklerose bis hin zur Onkologie. Die Anwendung im Versorgerumfeld hängt von Vorreitern im klinischen Bereich ab. Deshalb unterscheiden sich bei einzelnen Versorgern die Therapiegebiete, für die PROMs erhoben werden. Das obligatorische PROMs-Programm von Medicare und Medicaid umfasst die folgenden Krankheitsbilder: lumbale Diskektomie/Laminotomie, totaler Kniegelenkersatz, Katarakt-OPs, orthopädische Eingriffe und Varikosebehandlung. Ein prominentes Indikationsgebiet der PROMs-Umsetzung ist in der Onkologie. Das ist auf führende Forschungsarbeiten in diesem Bereich zurückzuführen, die bei kontinuierlicher PROMs-Nachkontrolle eine ansteigende Überlebensrate aufzeigten (Basch et al. 2017). In Studien werden außerdem weitere Anwendungsbereiche für PROMs erforscht, die in anderen Ländern weniger verbreitet sind. Ein Beispiel dafür ist die Initiative PROPC-NY, ein 18-monatiges gemeinsames Forschungsprojekt in New York City, in dem die Durchführbarkeit einer PROMs-Integration in die Primärversorgung in drei Gesundheitsorganisationen untersucht wurde (United Hospital Fund o.D.).

Formen der PRO-Datennutzung

PRO-Daten werden im US-Gesundheitssystem auf individueller- und auf Systemebene genutzt. Auf individueller Ebene werden PROMs für die Entscheidungsfindung und bei der Interaktion mit Patienten herangezogen. Verschiedene Versorger und Versorgungsnetzwerke verwenden zum Beispiel das ePA-System EPIC, das durchgängige Arbeitsabläufe für die Entwicklung, Erhebung, Überprüfung und Analyse elektronischer Patientendaten und PRO-Daten bietet. In diesem System können PRO-Daten von Ärzten in Echtzeit abgerufen werden, was das Shared Decision Making erleichtert. Die Datenübermittlung ist zwar noch nicht ganz ausgereift und erfordert auf Versorgerseite eine zusätzliche Backend-Entwicklung, eine schnelle Datenverarbeitung und die Zusammenführung von medizinischen Daten und PRO-Daten sind aber bereits jetzt möglich. Voraussichtlich werden PRO-Daten demnächst auch bei der verstärkten Einbindung von Patienten eine Rolle spielen, gegenwärtig ist dies jedoch noch kaum der Fall. Es sind aber mehrere Anwendungen für das Selbstmanagement bei Krankheiten und für gesunde Lebensführung entwickelt worden, die ähnliche Fragen wie die PRO-Fragebögen und manchmal auch eine passive Messung von Gesundheitsdaten beinhalten. Passive Messung bedeutet in diesem Kontext die Anwendung von Sensoren wie tragbaren Geräten oder digitalen Umgebungsgeräten. Diese können Daten über Funktionsgrößen wie Schlaf, allgemeine Aktivität, Gangbild oder Emotionen aufzeichnen, ohne dass der Patient einen Fragebogen beantworten muss. Eric Schneider, PROMs-Experte beim Commonwealth Fund, sieht insbesondere in der passiven Erfassung von Gesundheitsdaten und dem Einsatz von Apps für die PRO-Erfassung sowie interaktive Nutzung trendweisende und begünstigende Faktoren für eine breitere PROMs-Umsetzung in der Zukunft.

Auf Versorgerebene werden PROMs für Benchmarking, Qualitätssicherung, Behandlungspfad-Design und – Vergleich, Marketing und Gesundheitsforschung verwendet. So nutzen beispielsweise über 60 Praxen im Netzwerk ImproveCareNow PRO-Daten und klinische Daten, um Behandlungsergebnisse bei Kindern mit entzündlicher Darmerkrankung zu verbessern. Dafür werden PRO-Daten in verschiedenen Kliniken verglichen. In der Folge haben sich die Remissionsraten bei 17.000 Patienten in 30 Bundesstaaten verbessert (Nelson et al. 2015). Mehrere Krankenhäuser und Krankenhausverbände wenden PROMs an. Zum Beispiel Mass General Brigham Hospitals, wo PROMs Grundlage für die klinische Entscheidungsfindung sind. Dabei kommt ein abteilungsübergreifendes Dashboard mit historischen PRO-Daten zum Einsatz (Mjåset, Nagra und Feeley 2020). Verschiedene Krankenhäuser veröffentlichen PRO-Daten außerdem zu Marketingzwecken auf ihrer Website. Dies ist ein bedeutsamer Schritt insbesondere in der wettbewerbsorientierten Versorgerlandschaft der USA. PROMs werden über verschiedene Gruppen und Plattformen wie die Wisconsin Collaborative for Healthcare Quality (WCHQ) für das Public Reporting verwendet (Franklin et al. 2017).

Es gibt bereits mehrere Vereinbarungen über nutzenorientierte Versorgung (Value-based Healthcare, VBHC), vor allem BP-Verträge zwischen privaten Krankenversicherungen und Versorgern. Im Rahmen des Medicare-Programms für nutzenorientierte Versorgung können Medicare- und Medicaid-Einrichtungen zwischen zwei Optionen wählen: einem ergebnisabhängigen Erstattungssystem (Merit-based Incentive Payment System, MIPS) und einem fortgeschrittenen alternativen Zahlungsmodell (Advanced Alternative Payment Model, APM) (CMS 2016). MIPS setzt sich aus vorgegebenen Qualitätsleistungsindikatoren zusammen, die der Versorger aus einer Liste auswählt. Die Hälfte dieser Indikatoren sind PROMs. APM-Modelle sind behandlungsbezogene Anreizstrukturen, die teilweise auch PROMs beinhalten. Neben dem öffentlichen BP-System gibt es auch private Kostenträger (z.B. Blue Cross / Blue Shield Massachusetts, Minnesota Community Measurement und Pacific Business Group on Health), die für eine Teilnahme an ihren nutzenorientierten Vergütungsprogrammen die Erfassung von PROMs verlangen (Massachusetts Medical Society 2018).

Herausforderungen

Da die Gesundheitsversorgung in den USA größtenteils privat organisiert ist, kann eine nationale Strategie für die Erfassung und Verwendung von PROMs kaum top-down umgesetzt werden. Rahmenbedingungen zur Rechenschaftspflicht, die eine PRO-Erfassung beinhalten, werden zuweilen als kurzfristige politische Strategie zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung wahrgenommen. Es fehlt jedoch eine langfristige Vision, wie Erkenntnisse aus PROMs in Behandlungspfade integriert werden können. Kritisiert wird, dass die PRO-Datenerfassung im Rahmen der Rechenschaftspflicht in den meisten Fällen nicht unmittelbar an Programme zur Qualitätsverbesserung gekoppelt ist, die von Ärzten entsprechend genutzt werden können. Dazu bräuchte es Datenstandards und Rahmenbedingungen für Analysen, die Ärzten und Versorgern tatsächlich den größten Nutzen bringen. Einerseits erleichtert ein stärker zentralisierter Ansatz das Benchmarking zwischen Versorgern und erhöht den Spielraum für Qualitätsverbesserungen. Andererseits fördert der aktuell weniger zentralisierte Ansatz die innovative Anwendung von PROMs auf Versorgerebene.

Die PROMs-Nutzung durch Versorger wird bisher durch selbst entwickelte Initiativen größerer Krankenhausverbände vorangetrieben, die bereits über eine robuste Dateninfrastruktur zur Integration von PROMs verfügen. Kleinere Leistungserbringer können sich PROMs hingegen noch nicht für Shared Decision Making und internes Benchmarking oder Verbesserungskonzepte zunutze machen, da ihnen bisher eine solche robuste Dateninfrastruktur und der entsprechende Maßstab für sinnvolle Vergleiche fehlen. Selbst in den größeren Netzwerken lassen aktuelle IT-Systeme noch nicht alle Funktionen zu, die für das Erfassen und Abrufen der aus Ärztesicht wichtigsten PRO-Datenanalysen erforderlich sind. Auch ein Zugang der Patienten zu den IT-Systemen ist noch nicht möglich. Große Krankenhausverbände haben deshalb auch eine Gruppe gebildet, die sich für erweiterte Funktionen im gebräuchlichen ePA-System EPIC einsetzen soll. EPIC bietet im Bereich PROMs zwar einige Möglichkeiten, es fehlen aber Funktionen zum Vergleich mit branchenführenden Drittanbietern. Eine weitere Herausforderung ist die Verwertbarkeit von Daten für Ärzte. Dabei handelt es sich um ein Schlüsselmerkmal, das Krankenhäuser in ihren aktuellen PRO-Systemen zu verbessern suchen.

Um die Teilnahme von Versorgern zu gewährleisten, sollten Kostenträger erreichbare Ziele für die Leistungserbringer setzen. Damit würden sie die erschwerte Erfassung dieser Daten außerhalb des Klinik- oder Krankenhausumfelds berücksichtigen, so Jacob Lippa, Leiter der PROMs-Abteilung beim Krankenhausnetzwerk Providence. Als wesentliche Hemmnisse einer fairen und erfolgreichen Umsetzung von BP-Modellen auf Basis von PROMs wurden folgende Faktoren benannt: Motivieren von Patienten zum Ausfüllen von PRO-Fragebögen und das Beachten individueller Unterschiede beim Vergleich aggregierter Patientendaten.

Erfolgsfaktoren

Für Jacob Lippa stellen die folgenden Aspekte wesentliche Erfolgskriterien für die PROMs-Umsetzung in den USA und weltweit dar: Erstens und vor allem ist ein starkes und frühzeitiges Engagement von Ärzten, besonders derjenigen in Leitungspositionen, entscheidend. Im Providence-Kliniknetzwerk wurde die Anwendung von PROMs durch ein so weit wie möglich automatisiertes System mit anhand von Patientenkriterien voreingestellten Optionen begünstigt. Der zweitwichtigste Erfolgsfaktor ist die Leitungsstruktur, mit der die Umsetzung und Analyse von Daten gefördert werden sollen. Eine erfolgreiche Umsetzung setzt sorgfältige Planung und kontinuierliche Einbindung in den klinischen Behandlungspfad voraus. Ferner stärkt eine gemeinsame Vision von Ärzten, Verwaltung, Kostenträgern und Patienten die nachhaltige Nutzung von PROMs. Drittens ist ein mit ePA-Systemen interoperables IT-System besonders wichtig für einen maximalen Nutzen von PROMs in Verbindung mit klinischen Daten. Zu diesem Zweck haben verschiedene Versorgerverbände eine Gruppe gebildet, die sich für erweiterte Funktionen und eine offene Programmierschnittstelle im EPIC-System einsetzt. Das soll eine umfassendere Nutzung und Erfassung von PROMs ermöglichen. Weitere Erfolgskonzepte in der Entwicklung und Vorschläge von Experten sind in der folgenden Tabelle zusammengefasst.

Herausforderungen der Umsetzung	Erfolgsfaktoren
Fehlende Funktionen zur Datenverarbeitung	» Einflussnahme auf die EPIC-Weiterentwicklung: Je mehr Krankenhäuser und Netzwerke sich dafür einsetzen, desto wahrscheinlicher ist eine Systemveränderung.
Schwierigkeiten bei der Beteiligung von Ärzten und Patienten	» Computerisiertes adaptives Testen, um Fragebögen zu verkürzen. » Transparenz: laufende Berichte über die aktuellen aggregierten Daten zur Weitergabe an Mitarbeiter, um den Wert der PRO-Erfassung zu verdeutlichen. » Automatische Systeme, die für medizinisches und pflegerisches Personal leicht zu bedienen sind. » Nicht nur aktive Patientenberichte, sondern auch passives Reporting (z.B. sprachgestützte Erfassung depressiver Symptome) und Zusammenführung dieser Daten mit PROMs, um Patienten selbst (mithilfe von Apps) in Echtzeit ein vollständiges (ganzheitliches) Bild zu zeigen.
Finanzielle Anreize mit realistischen Zielen fehlen	» Verstärkte Beteiligung und Anreize seitens privater Kostenträger, um echte finanzielle Anreize zu schaffen. » BP-Systeme für Anreize im kompletten Behandlungsverlauf und PRO-Nachverfolgung, um Erfolge nachzuvollziehen und die Versorgungspraxis zu verbessern
Fehlen gemeinsamer Standards und demzufolge fehlende Anwendung bei kleineren Versorgern	» Rückschließendes Vorgehen beim Erstellen von Standards: zuerst die Frage, was mit Daten passieren soll, dann entsprechende Konzeption von Fragebögen und Erfassungssystemen. » Beteiligung von Patienten an gemeinsamer Konzeption.