Niederlande

Die Niederlande haben eine gesetzliche Krankenversicherung, die von elf verschiedenen privaten Non-Profit-Kassen angeboten wird. Die Finanzierung erfolgt größtenteils öffentlich über allgemeine Steuern und staatliche Zuschüsse. Zusätzlich fließen private Mittel ein, die sich aus Arbeitgeberanteilen zur Sozialversicherung und individuellen Beitragszahlungen zusammensetzen. Die Landesregierung legt die strategische Ausrichtung des Gesundheitssystems fest und ist für die Überwachung von Qualität und Kosten verantwortlich. Ein Teil der Kosten für bestimmte Leistungen und Medikamente wird über Selbstbehalte, Mitversicherung und Zuzahlungen von den Versicherten mitgetragen (Commonwealth Fund 2020f).

Krankenhäuser in den Niederlanden sind private Non-Profit-Organisationen. Im Jahr 2018 gab es 79 Krankenhausunternehmen einschließlich Universitätskliniken (University Medical Center, UMC). Diese Organisationen umfassen 120 stationäre und 134 ambulante Kliniken. Das Land verfügte 2018 über 31,7 Krankenhausbetten pro 10.000 Einwohner; über 80 Prozent davon in Allgemeinkrankenhäusern. Das entspricht einem Rückgang um 36 Prozent gegenüber dem Jahr 2000 (WHO 2020). Neben diesen Krankenhäusern gibt es 76 krankheitsspezifische Versorgungseinrichtungen und 229 unabhängige Behandlungszentren (Zelfstandig Behandel Centrum, ZBC) (Volksgezondeitenzorg 2020).

Umsetzung von PROMs

In den Niederlanden gibt es eine Vielzahl von PROMs-Initiativen. Einige davon laufen bereits landesweit, so etwa Register wie das Niederländische Institut für Klinische Audits (Dutch Institute for Clinical Auditing, DICA) oder nationale Programme großer Krankenhausverbände. Vor Kurzem hat die Regierung auch ein ergebnisorientiertes Gesundheitsprogramm einschließlich PROMs in die Wege geleitet, das auf bestehenden Initiativen und Infrastruktur aufbaut (Mjåset, Nagra und Feeley 2020). Kernziele sind eine Stärkung des Shared Decision Making (SDM) und ein besserer Zugang zu aktuellen Ergebnisdaten (Government of the Netherlands 2018a). Forschungsinitiativen fördern die Standardisierung von PRO-Indikatoren, so zum Beispiel COSMIN (COnsensus-basierte Standards für die Auswahl gesundheitsbezogener MessINstrumente). Außerdem haben sich verschiedene Interessenvertreter (Mediziner, Patienten, Kliniken, Krankenkassen, Ministerien und Pflegekräfte) im Bereich fachärztliche Versorgung darauf verständigt, dass PROMs für 50 Prozent der Krankheitslast veröffentlich werden sollen (Government of the Netherlands 2018b).

Die Non-Profit-Organisation DICA erhebt, analysiert und berichtet Krankenhausdaten einschließlich klinischer Indikatoren, PROMs und PREMs auf nationaler Ebene. DICA arbeitet mit Fachärzten, Leistungserbringern, Patienten und Krankenkassen zusammen. Die Organisation wurde 2010 von drei Chirurgen gegründet, die stärker ergebnisorientierte Analysen für notwendig hielten, um die Qualität zu verbessern. Heute hat DICA 22 klinische Qualitätsregister und erhebt klinische Daten für mehrere Fachrichtungen und Indikationsgebiete. Seit 2015 wurden die Register für verschiedene Krankheitsbilder um PRO- und PRE-Daten erweitert. Aktuell gibt es insgesamt zehn DICA-Register, die PRO-Daten einbeziehen. Jedes Register hat einen eigenen klinischen Auditausschuss, der sich aus bevollmächtigten Vertretern der jeweiligen Fachgesellschaften zusammensetzt. Inzwischen sind viele Facharztgesellschaften an den DICA-Registern beteiligt. DICA-Daten geben Aufschluss über qualitative Faktoren und PROs. Damit können Krankenhäuser sich bei ihren unternehmerischen Entscheidungen auf genau diese Aspekte konzentrieren. Im Jahr 2018 wurde von DICA das Codman Dashboard eingeführt, ein neuartiges, intuitives Benchmark-Instrument. DICA wird über Forschungszuschüsse finanziert; seit 2016 ist durch die Krankenkassen eine längerfristige Finanzierung abgedeckt (Beck et al. 2020). Die Teilnahme ist freiwillig. Einige Krankenhäuser beziehen viele Krankheits- und Behandlungskategorien ein, andere nur einzelne. Krankenhäuser können über die Codman Dashboards täglich ihre eigenen Daten und entsprechende Bezugswerte zu Zwecken der Qualitätsverbesserung abrufen. Einen ähnlichen Ansatz verfolgt im Bereich Herzkrankheiten das Nationale Herzregister (National Heart Registry, NHR), das mit dem DICA in engem Austausch steht.

Das NHR ist ein von Ärzten initiiertes Register, in dem zunächst PRO- und CRO-Daten für verschiedene Herzkrankheiten bei einem Versorger erfasst wurden. Bald darauf zogen andere Versorger nach und inzwischen sind 23 Krankenhäuser und rund 300.000 Patienten beteiligt. Teilnehmende Versorger beziehen für Benchmarking-Zwecke umfassende Datensätze aus diesem Register. Neuerdings ist die Teilnahme für alle Krankenhäuser, die Leistungen im Bereich interventionelle Kardiologie anbieten, obligatorisch. Ebenfalls eingeführt wurde ein nutzenorientiertes Vergütungsmodell, das Anreize für Verbesserungen bei Behandlungsergebnissen setzt und hohe Datenqualität belohnt.

Im Jahr 2006 erfolgte in den Niederlanden eine Reform des Gesundheitssystems zur Verbesserung der Versorgungsqualität und -effizienz sowie für regulierten Wettbewerb. Dadurch wurde die Entwicklung neuer Versorgungseinrichtungen ermöglicht, wie zum Beispiel Diabeter, eine auf Diabetesbehandlung spezialisierte Organisation. Diabeter ist in den Niederlanden Vorreiter in der nutzenorientierten Versorgung (Value-based Healthcare, VBHC). Das klinische Netzwerk mit sechs Standorten stellt e-Gesundheitsinstrumente bereit, die eine patientenzentrierte Diabetesversorgung unterstützen. Es hat außerdem ein Echtzeit-Reportingsystem mit integrierter Erfassung, Analyse und Berichterstattung von CRO- und PRO-Daten eingeführt. Neu entwickelte Vereinbarungen zu Bundled Payments (BP) mit allen Krankenkassen beruhen zum Teil auf PROMs. Bei Diabeter können Ärzte PRO-Daten in Echtzeit abrufen und für ihre eigenen Entscheidungen sowie für SDM verwenden. Für Patienten bei Diabeter werden signifikant bessere klinische Ergebnisse berichtet, zum Beispiel was den HbA1c-Spiegel betrifft. Die Kosten bleiben währenddessen unter Kontrolle.

Santeon, eine Gruppe von sieben Krankenhäusern in den Niederlanden, führt gegenwärtig in mehreren Indikationsgebieten eine nutzenorientierte Versorgung (VBHC) ein. Am weitesten fortgeschritten ist dabei die Umsetzung im Bereich Brustkrebs. Die beteiligten Krankenhäuser tauschen untereinander Qualitätsindikatoren für klinische Ergebnisse und PROs aus, um laufende Verbesserungen zu ermöglichen. Die Berichterstattungs- und Nutzungsformate werden anhand von Anwender-Feedback kontinuierlich angepasst (ICHOM 2017). Nach mehreren Verbesserungszyklen sind die Daten zu Brustkrebs nun auch öffentlich zugänglich. Die Einführung in weiteren Indikationsgebieten hat begonnen.

Insgesamt gibt es eine Vielzahl von Initiativen, die meist auf Versorgerebene entstehen und von Ärzten angestoßen werden. Staatliche Institutionen und Krankenversicherungen haben diese Bottom-up-Initiativen aufgegriffen und skalieren sie für eine landesweite Einführung. Die Niederlande sind laut ICHOM bei VBHC-Modellen zu einem Vorreiter geworden. Das Gesundheitsministerium ist eine Mehrjahresverpflichtung (2018-2022) eingegangen, die bis 2022 die Möglichkeit des Zugangs zu PRO-Daten für 50 Prozent der Krankheitslast vorsieht (ICHOM 2019). Diese Vorgabe ist heute zwar noch nicht vollständig umgesetzt worden, Patienten profitieren aber jetzt schon von verbesserter Versorgungsqualität infolge der verschiedenen PROMs-Initiativen.

Krankheitsbilder und Therapiegebiete im Fokus

PROMs-Projekte von Krankenhaus-Netzwerken, wie Santeon bis hin zu Registern wie das Nationale Herzregister, fokussieren sich jeweils auf verschiedene Indikationsgebiete. DICA konzentriert sich vorwiegend auf operative Eingriffe. Jacqueline Hartgerink von DICA sagt, dass laut Feedback von Ärzten und Patienten insbesondere die Bereiche Brust- und Darmkrebs von der PROMs-Erfassung profitiert haben. Santeons VBHC-Ansatz wird gegenwärtig in 15 Indikationsgebieten umgesetzt: Brustkrebs (dem am weitesten fortgeschrittenen Bereich), Hüftarthrose, Lungen- und Prostatakarzinome sowie zerebrovaskuläre Krankheiten. Zudem fokussiert Diabeter auf Diabetes und schließlich besteht im Bereich fachärztliche Versorgung der Hand und des Handgelenks eine Zusammenarbeit zwischen Xpert Clinics, Handtherapie Nederland und dem ErasmusMC Rotterdam. All diese PROMs-Anwendungen decken damit in den Niederlanden bereits ein breites Spektrum an Indikationen ab.

Formen der PRO-Datennutzung

Die Formen der Datennutzung sind so unterschiedlich wie die Indikationsgebiete, in denen PROs erhoben werden. DICA fokussiert sich auf die Nutzungsformen Benchmarking und interne Qualitätsverbesserung und -sicherung mithilfe des Datenaustauschs in Echtzeit. Krankenhäuser können zusätzliche Daten über das DICA abrufen. Auf diese Weise können sie Probleme bei der Behandlung einzelner Patienten identifizieren und Schlüsse auf Ärzte- und Patientenebene ziehen. DICA entwickelt und erstellt laufend weitere Standardsets und Nutzungsformen für die abgerufenen Daten. Demnächst sollen Echtzeitdaten zugänglich gemacht werden, um Informationen für Behandlungsentscheidungen zu liefern. Das bedeutet, dass Ärzte auf der Plattform eine Zusammenfassung der Ergebnisse für Patienten mit ähnlichen Merkmalen abrufen können, um verschiedene Behandlungsoptionen einzusehen (Programm „Gemeinsamer Blick nach vorn“). Das ermöglicht Shared Decision Making und Rahmenbedingungen für die Integration von PROMs in den klinischen Behandlungspfad. Die Hälfte der Indikatoren wird schließlich von der Regierung einmal jährlich für Public Reporting verwendet.

In Zusammenarbeit zwischen XPert Clinics, Handtherapie Nederland und dem ErasmusMC Rotterdam wird die fachärztliche Hand- und Handgelenksversorgung in zwölf Spezialkliniken mithilfe von PROMs optimiert (VBHC Centre Europe o.D.). Von Patienten und Therapeuten berichtete Ergebnisse werden vor der Intervention sowie mehrere Male danach dokumentiert. Die Ergebnisse werden über eine Verknüpfung in die elektronischen Patientenakten eingespeist, wo medizinisches Fachpersonal leicht darauf zugreifen kann. Patienten können ihre Behandlungsergebnisse über ihre eigene persönliche Webseite einsehen. Um den Nutzen verfügbarer PROMs maximal auszuschöpfen, wurden Feedbackschleifen geschaffen. Dazu gehören ein Erfassungssystem für Grenzwerte, die Anzeige von Normwerten für die Patientendaten und die Option für Benchmarking auf Klinik-, Therapeuten- und Behandlungsebene.

Bei Diabeter fließen PRO-Daten bereits heute in das SDM ein. Die Diabeter-IT-Plattform wurde vom Diabeter-Mitgründer Dr. Henk Veeze selbst kodiert und enthält integrierte elektronische Patientendaten, PROMs und CROMs. Die abgerufenen Daten liefern unter anderem Informationen an ein fachübergreifendes Behandlungsteam sowie Patienten in der Beratung. Auf Basis der verbesserten Ergebniswerte hat Diabeter mit allen Krankenkassen in den Niederlanden eine Partnerschaft entwickelt und als erste Organisation in den Niederlanden ein neues Modell der nutzenorientierten Vergütung eingeführt.

PRO-Daten werden in den Niederlanden außerdem für die wissenschaftliche Forschung genutzt. Sie wird beispielsweise durch PRO-Daten ermöglicht, die bei landesweiten Registern wie dem Nationalen Herzregister, bei DICA oder über verschiedene Forschungszuschüsse erhoben werden. Seit 2005 bemüht sich zudem die niederländische Initiative COSMIN um eine verbesserte Auswahl von Messinstrumenten für Behandlungsergebnisse.

Herausforderungen

Als Diabeter erstmals Qualitätsergebnisse veröffentlichte, stieß diese Transparenz auf eine geringe Akzeptanz und Kritik seitens der Ärzteschaft, die die Validität der Ergebnisse infrage stellte. In einer Befragung hat sich gezeigt, dass einige Ärzte eine solche Erfassung fürchten, weil sie einen Verlust ihrer professionellen Autonomie bedeuten könnte. Besonders spielt hier die Sorge eine Rolle, die Verwaltung könne Daten heranziehen, die mit der eigentlichen Realität nichts zu tun haben – besonders wenn Daten ohne Risikoadjustierung publiziert werden sollten. Diese Wahrnehmung verändert sich in den Niederlanden jedoch mit der voranschreitenden Umsetzung einer nutzenorientierten Versorgung und Verbesserung der Versorgungsqualität durch gemeinsame Datennutzung, zum Beispiel bei Diabeter. Davon abgesehen spricht sich Dr. Veeze gegen eine Risikoadjustierung aus, um die eigentlichen Ursachen für schlechte Ergebnisse, zum Beispiel prekäre Lebensverhältnisse, erkennen zu können und diese zu adressieren.

Im Jahr 2019 wurde in einer Studie SDM zwischen Arzt und Patient auf Basis von PROMs in den Niederlanden untersucht. Dabei zeigt sich, dass SDM auf Basis von PROMs in Arzt-Patienten-Gesprächen bereits gut integriert wurde, wenn es um das Monitoring und das Symptommanagement geht (Damman et al. 2019). Allerdings wurden aggregierte PRO-Daten selten genutzt. Häufige Gründe dafür waren wahrgenommener Zeitmangel, fehlende Instrumente für die Zusammenfassung von Optionen sowie Bedenken hinsichtlich einer Überbeanspruchung, falls sich mehr Patienten für die Option der aktiven Überwachung entscheiden.

Außerdem ist es manchmal schwierig, Patienten für die Teilnahme zu gewinnen und hohe Teilnahmequoten auch bei Nachfolgebefragungen zu erzielen. So weist Jacqueline Hartgerink, Leiterin der Registrierung von DICA, auf die Befürchtung von Patienten hin, ihre Antworten könnten die ihnen angebotenen Behandlungsmöglichkeiten begrenzen. Darüber hinaus werden Fragebögen als zu forschungsorientiert beschrieben: d.h. Aspekte, die für Ärzte und Patienten tatsächlich wichtig sind, werden nicht erfasst.

Erfolgsfaktoren

Ein Beispiel für ein Erfolgskonzept ist das Brustkrebs-Programm bei Santeon, mit dem ein Rückgang von 74 Prozent bei Wiederholungseingriffen und von 30 Prozent bei stationären Aufenthalten erreicht wurde (BCG 2018). Im Falle von Santeon wurden verschiedene Erfolgsfaktoren ermittelt: erstens, VBHC als gemeinsames Ziel der Organisation, unterstützt durch die Führungsebene; zweitens, eine klinikweite Einführung mit festgelegten Verbesserungszyklen, um gewonnene Erkenntnisse aus verschiedenen Standorten zu nutzen und ein vertrauensvolles Lernklima zu schaffen. Auf diese Weise können fachübergreifende Verbesserungsteams einschließlich Patienten gemeinsam definieren, was Nutzen für sie bedeutet. Die Transparenz wird allmählich mit dem Übergang von internen zu offenen Diskussionen erhöht. Dabei spielen die externe Verfügbarkeit von Daten für detaillierte Analysen sowie der Einsatz nutzenorientierter Verträge und kontinuierliche Verbesserungen eine Rolle. Der dritte Erfolgsfaktor ist eine zentrale Infrastruktur und Steuerung, einschließlich eines VBHC-Unterstützungsteams.

Weitere Empfehlungen niederländischer Experten zur breiteren Einführung und Verwendung von PROMs sind: der Beginn mit kleinen Projekten auf Pilotebene und innerhalb von Krankenhausverbänden, um Erfahrungen und Erkenntnisse zu sammeln; aktive Beteiligung von Patienten am Prozess und sofortige Rückmeldung an Ärzte, um die Motivation aufrechtzuerhalten. Dr. Veeze empfiehlt außerdem, die transparente gemeinsame Datennutzung einschließlich PROMs auf nationaler Ebene zu fördern. Weitere Erfolgsstrategien sind in folgender Tabelle zusammengefasst.

Herausforderungen der Umsetzung	Erfolgsfaktoren
Beteiligung von Patienten	» Um Daten zu erfassen und weiterzugeben, die für Patienten und Ärzte tatsächlich relevant sind, erstellt DICA gemeinsame Standards für PRO-Fragebögen. Patienten und Leistungserbringer sind an der Konzeption der Fragebögen und an Entscheidungen über Art und Zeitpunkt deren Einsatzes beteiligt. In einer zweijährigen Anpassungsphase werden die Fragebögen und die Integration in den Behandlungspfad laufend neu beurteilt. » Auf Basis dieser Informationen legt DICA einen Daten- und Fragebogenstandard fest, der für eine Teilnahme am Auditverfahren eingehalten werden muss. Zudem passt DICA die Form der Datenberichterstattung an Krankenhäuser anhand deren Feedbacks kontinuierlich an.
Engagement von Ärzten	» Spezielle Erfolgsfaktoren bei Diabeter sind laut Dr. Veeze: – einfache Einbindung in den Versorgungsablauf mittels grafischer Darstellung und digitaler Werkzeuge, die Ärzten Benchmarking ermöglichen, und – eigenständiges Einbringen neuer Ideen zur Verbesserung der Patientenversorgung seitens der Ärzte.