Dänemark
Dänemark bietet allen Staatsbürgern eine allgemeine Absicherung im Krankheitsfall sowie kostenlosen und gleichwertigen Zugang zur öffentlichen Gesundheitsversorgung (Commonwealth Fund 2020c). Das öffentliche Gesundheitssystem wird vorwiegend durch Steuern finanziert und untergliedert sich in zwei Hauptbereiche: die Primärversorgung und den Krankenhaussektor für spezialisierte Behandlungen. Hausärzte fungieren häufig als Gatekeeper, d. h. für spezialisierte Behandlungen (außer für Akuterkrankungen und Unfälle) brauchen Patienten eine Überweisung ihres Hausarztes. Das dänische Gesundheitswesen wird auf drei Ebenen verwaltet und organisiert: auf staatlicher Ebene, auf Ebene der dänischen Regionen sowie der der 98 Kommunen. Die Landesregierung legt die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Gesundheitsversorgung fest. Ihr obliegt die allgemeine Planung und die Überwachung der Versorgungsqualität, die Erhebung von Steuern und die Mittelzuweisung an Regionen und Kommunen, die eine Schlüsselfunktion bei der Erbringung von Gesundheitsleistungen innehaben.
Die fünf dänischen Regionen planen und leisten spezialisierte Gesundheitsdienste und organisieren die Sozialfürsorge. Öffentliche Krankenhäuser sind Eigentum der Regionen und werden durch diese verwaltet. Die Regionen schließen Verträge mit Hausärzten, Zahnärzten und anderen Anbietern im privaten Sektor ab. Die Kommunen sind für ein breites Spektrum an Gesundheitsleistungen zuständig, darunter häusliche Krankenpflege, allgemeine Rehabilitation, Volksgesundheit und Prävention.
Fast alle Krankenhäuser sind in öffentlicher Hand. Es gibt nur wenige, kleine Privatkrankenhäuser, die überwiegend Spezialtherapien einschließlich elektiver Eingriffe anbieten. Im Jahr 2019 hatte das Land 26 Krankenhausbetten pro 10.000 Einwohner, was einem Rückgang von 39 Prozent gegenüber dem Jahr 2000 entspricht. Zurückzuführen ist diese Entwicklung auf eine umfassende Umstrukturierung des Krankenhaussystems (WHO 2020).
- Umsetzung von PROMs
Die Versorgungsqualität und Patientensicherheit haben seit über zwei Jahrzehnten hohe Priorität in der Agenda der dänischen Regierungen. Zahlreiche Richtlinien und Programme haben zur Umsetzung von PROMs auf teils nationaler Ebene beigetragen.
Im Jahr 2005 wurde im Rahmen des Dänischen Programms für Qualität der Gesundheitsversorgung (Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM) das Dänische Institut für Qualität und Akkreditierung (Dansk Institut for Kvalitet og Akkreditering, IKAS) gegründet und mit der Einrichtung und Verwaltung des Akkreditierungssystems für Versorger beauftragt (Commonwealth Fund 2020c). Im Jahr 2015 wurde das Programm jedoch vom Gesundheitsministerium eingestellt, mit dem Ziel, den Fokus künftig stärker auf Qualitätsverbesserung statt auf alleinige Qualitätskontrolle zu richten. Daraufhin wurde das Nationale Qualitätsprogramm eingeführt. Es schreibt den sektoren- und regionsübergreifenden Austausch zu Best Practices, eine schnelle Umsetzung bewährter Verfahren und die systematische Einbindung von Echtzeitdaten sowie die Zusammenarbeit mit Vorreitern der Neuerungen vor.
Parallel dazu startete die sogenannte Transparenzreform, ein Finanzierungsabkommen mit den Regionen im Rahmen des Programms Mere Borger, Mindre Patient (Mehr Bürger, weniger Patient) von 2013, das „Bessere Gesundheitsversorgung durch bessere Datennutzung“ unterstützen soll (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2013). Das Programm verfolgt drei Ziele: 1. Erhöhte Kosteneffizienz, 2. Höhere Qualität aus Patientensicht und 3. Verbesserung der allgemeinen Gesundheit der dänischen Bevölkerung. Gefördert werden ein besserer Austausch von Methoden und Erkenntnissen, relevante und verbesserte Dokumentation sowie eine verstärkte, bereichsübergreifende gemeinsame Datennutzung (Lauritsen 2017).
Im Jahr 2016 folgte auf das Nationale Qualitätsprogramm die Dänische Initiative für Nutzenorientierte Versorgung. Sie bündelt mehrere Ansätze und verfolgt das Ziel, die Versorgungsqualität zu erhöhen. Im Mittelpunkt stehen Patienten und eine sinnvollere Ressourcenverteilung (Danske Regioner 2016). Um Möglichkeiten für den Übergang zu einer nutzenorientierten Versorgung (Value-based Healthcare, VBHC) zu erforschen, wurden sieben Indikationsgebiete für Studien ausgewählt. Bis zum Jahr 2017 hatten alle fünf dänischen Regionen beschlossen, VBHC-Elemente auf Ebene der Fachabteilungen, Krankenhäuser oder Regionen umzusetzen, um die Auswirkungen auf Behandlungsergebnisse und Kosten zu untersuchen. Darüber hinaus soll eine IT-Lösung zur Systematisierung und Darstellung von Daten entwickelt sowie umfassend und praktikabel getestet werden. Hierfür werden sowohl PROMs als auch Clinician-reported Outcome Measures (CROMs) für Krankenhausverwaltungen und Ärzte erfasst.
Mit dem Finanzierungsabkommen zwischen Staat, Regionen und Kommunen im Jahr 2017 hat sich Dänemark weiter zur landesweiten Umsetzung von PROMs im verpflichtet: Ein neuer Lenkungsausschuss soll die Standardisierung und breite Anwendung von PROMs in allen Gesundheitssektoren unterstützen (PRO Secretariat 2019). Die Lenkungsgruppe setzt sich aus Vertretern des Gesundheitsministeriums, der dänischen Regionen und Kommunen, der dänischen Behörde für Gesundheitsdaten, der dänischen Gesundheitsbehörde und der dänischen Patientenvereinigung zusammen. Sie wurde damit beauftragt, standardisierte PRO-Fragebögen und Leitlinien zu entwickeln sowie den Wissensaustausch zur PRO-Datennutzung für die klinische Praxis und die Qualitätssicherung zu fördern. Der Ausschuss wird vom PRO-Sekretariat unterstützt und ist der Dänischen Behörde für Gesundheitsdaten unterstellt. Unter Federführung des PRO-Sekretariats entwickeln klinische Koordinierungsgruppen, in denen alle relevanten Akteure einschließlich der Patienten vertreten sind, standardisierte Fragebögen und Algorithmen für die landesweite Anwendung. Zunächst legt die Gruppe in drei bis fünf Arbeitssitzungen fest, wann und wie die Einbindung von PROMs in einen Behandlungspfad sinnvoll wäre. Danach wird anhand klinischer Erfahrungen, Erkenntnissen aus Patientenbefragungen und ggf. bereits vorliegenden validierten Fragebögen der Fragebogen für ein Indikationsgebiet entwickelt. Erarbeitete Fragebögen werden auf zwei Ebenen getestet: Patienten prüfen die Verständlichkeit und Aussagekraft, während Gesundheitsexperten prüfen, ob der Fragebogen und die dazugehörigen Algorithmen die Anwendung in der Klinik wie vorgesehen unterstützen. Außerdem wurde eine IT-Infrastruktur eingerichtet, die den intersektoralen Austausch und Vergleich von Daten erleichtern soll. Darüber hinaus wurden die Fragebögen über eine nationale Fragebögen-Datenbank zugänglich gemacht. Versorger können einzelne Fragebögen herunterladen und sie in ihr lokales elektronisches Patientendatensystem integrieren.
- Krankheitsbilder und Therapiegebiete im Fokus
Die Zahl der Indikationsgebiete, in denen PROMs im landesweiten Maßstab erfasst werden, ist in Dänemark in den letzten fünf bis zehn Jahren gewachsen. Zu den sieben Bereichen, die im Rahmen der dänischen Initiative für nutzenorientierte Versorgung für Studien ausgesucht wurden, gehörten unter anderem Diabetes, Angst und Depression, Prostatakarzinom und Epilepsie (Skovlund und Ejskjær o. D.). Das PRO-Sekretariat konzentrierte sich ab 2017 vor allem auf die Bereiche Schlaganfall, Knie- und Hüftarthrose sowie Früherkennung von Depressionen (PRO Secretariat 2019). In den darauffolgenden Jahren wurden PRO-Fragebögen und Empfehlungen zu deren Umsetzung in die Routineversorgung für Diabetes, Herzrehabilitation, Schwangerschaft und Mutterschaft sowie später für Psoriasis und Palliativversorgung erarbeitet. Standardisierte PRO-Instrumente sind bisher für Knie- und Hüftgelenkarthrose entwickelt, geprüft und zur landesweiten Verwendung freigegeben worden. Andere landesweit gültige PRO-Fragebögen befinden sich gegenwärtig in der Pilotphase und sollen später für alle Regionen und Kommunen freigegeben werden. Die Bereiche für die PRO-Entwicklung durch den Lenkungsausschuss und das PRO-Sekretariat wurden teilweise anhand laufender Pilotprojekte zur nutzenorientierten Versorgung in dänischen Krankenhäusern festgelegt. PROMs im Bereich Krebstherapie werden von dänischen Wissenschaftlern wie Professor Helle Pappot (Pappot und Taarnhøj 2020) erforscht. Für einige Krebserkrankungen sind PROMs auf Versorgerebene umgesetzt worden.
Aus einigen Therapie- oder Indikationsgebieten werden PRO-Daten auch an die Nationalen Klinischen Qualitätsregister, die durch das Dänische Programm zur Entwicklung der klinischen Qualität der Regionen (Regioneres Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram, RKKP) verwaltet werden, übermittelt; dazu gehören Erkrankungen in den Bereichen Urologie, rheumatoide Arthritis, bariatrische Chirurgie, Wirbelsäulenchirurgie, Schulterarthroplastik und Herzrehabilitation sowie die Palliativmedizin. Die Erhebung von PROMs in diesen Bereichen erfolgt überwiegend papierbasiert. Die Ergebnisse werden von Ärzten manuell in einem separaten IT-System eingegeben, das ausschließlich der Übermittlung der PRO-Daten an das RKKP dient. Neue Bereiche für PROMs auf Systemebene umfassen Hüft- und Knieoperationen, Prostatakrebs, Blasenkrebs, Sarkom und Palliativversorgung. Im Gegensatz zum bisherigen Prozess werden PROMs für diese Bereiche von den Patienten direkt in ein IT-System eingegeben, im Rahmen der Patientenbehandlung im klinischen Umfeld verwendet und zusätzlich über die nationale IT-Infrastruktur direkt an die RKKP übertragen.
- Formen der PRO-Datennutzung
PRO-Daten werden in Dänemark auf verschiedenen Ebenen genutzt. Auf individueller Ebene dienen PRO-Daten zur Verbesserung der Arzt-Patient-Kommunikation (z. B. durch verstärkten Fokus auf Patientenbedürfnisse während eines Arztbesuchs) und zur Unterstützung der gemeinsamen Entscheidungsfindung. Außerdem werden PRO-Daten beim Telemonitoring eingesetzt, um ambulante Patienten mit Bedarf für mehr klinische Maßnahmen zu identifizieren. So werden PROMs zum Beispiel in der Region Mitteljütland seit 2011 im Bereich Epilepsie verwendet (Schougaard et al. 2016). Dort werden PRO-Daten aus Fragebögen (darunter der WHO-5 Well-Being Index, Fragen aus dem Short-Form 36 Fragebogen und der Symptom Checklist 92) generiert, die von ambulanten Patienten ausgefüllt werden. Die PROMs-Ergebnisse werden von Ärzten zur Entscheidung über die Notwendigkeit einer Wiedervorstellung in einer Klinik anhand eines Algorithmus herangezogen. Dieser Ansatz ist auf andere Therapiegebiete ausgedehnt worden: Die 2004 eingeführte Telemedizin-Anwendung AmbuFlex, bei der PROMs als Basis für die Nachbeobachtung von chronisch kranken Patienten dienen, wird heute bei 28 verschiedenen chronischen und malignen Erkrankungen eingesetzt (Hjollund 2019). Während AmbuFlex-Projekte anfangs überwiegend im Rahmen von Registern und epidemiologischen Kohortenstudien durchgeführt wurden, dominierte ab 2015 zunehmend die PRO-Datennutzung für individuelle Patienten im klinischen Umfeld. Die direkte Verwendung von PROMs in der Patientenversorgung wird auch in anderen, AmbuFlex ähnelnden PROMs-Systemen als erste Priorität angesehen.
Andere Nutzungsformen von PROMs wie Qualitätssicherung und Forschung gelten als zweitrangig. Auf Systemebene werden PRO-Daten daher nur in einigen Indikations- und Krankheitsbereichen zur internen und externen Qualitätssicherung bei Versorgern eingesetzt. Für diese werden PRO-Daten an die RKKP gemeldet, wo sie zu Forschungszwecken zugänglich sind oder genutzt werden, um die Gesamtqualität der Patientenversorgung in dänischen Krankenhäusern und Arztpraxen zu verbessern (RKKP o. D.). Der Prozess der Datenerfassung, Berichterstattung und Ergebnisdiskussion kann als PDCA-Zyklus (Plan–Do–Check–Act-Zyklus) veranschaulicht werden: Die in den Registern erfassten Daten werden von Epidemiologen analysiert und in multidisziplinären nationalen Lenkungsausschüssen und regionalen Audits besprochen. In diesen Audits werden auch Indikatoren und Standards für die gute klinische Praxis festgelegt. Empfehlungen für Verbesserungen werden abgegeben und an Mitarbeiter und Verwaltungen der Kliniken weitergeleitet sowie der Öffentlichkeit zur Verfügung gestellt, um Transparenz und Rechenschaftspflicht sicherzustellen. Die RKKP geben mindestens monatlich Rückmeldungen an Verwaltungen und Mitarbeiter der Kliniken. In einem jährlichen Bericht für jedes der Register kommentiert der Lenkungsausschuss die Ergebnisse jedes Qualitätsindikators und gibt Empfehlungen ab. Jede Region kann anschließend Audits nutzen, um ihre eigenen Daten weiter zu analysieren, die durch monatliche Berichte von RKKP an regionale Business–Intelligence-Einheiten verfügbar gemacht werden. Ein Vorteil des RKKP-Systems ist die starke Verankerung jedes klinischen Qualitätsregisters in der klinischen Praxis, die durch den Fachausschuss gewährleistet wird.
Zurzeit gehören PROMs in etwa 8 Prozent der Qualitätsregister bereits zum Indikatorenset, so zum Beispiel im Rheumatologie-Register. Standardsets werden von den fachübergreifenden Ausschüssen konzipiert, in denen bei immer mehr Registern zwei Patientenvertreter sitzen, um eine stärkere Patientenorientierung zu fördern. Zurzeit laufen Weiterbildungsprogramme für Patienten, die für diese Position infrage kommen.
Nach ersten Erfahrungen mit direkter PROMs-Übermittlung von Patienten an Register wurde der Prozess der PRO-Erfassung und –Berichterstattung geändert: Die Erfassung von PRO-Daten wird nun von Klinikmitarbeitern gesteuert, damit medizinische Maßnahmen, die aufgrund gemeldeter PROMs notwendig werden, umgesetzt werden können. Variablen des PRO-Datensatzes werden nun gleichzeitig oder nachfolgend an die Register übermittelt. Das RKKP fördert auch ein stärkeres Engagement für die Verbesserung der Versorgungsqualität seitens der Klinikmitarbeiter auf Basis der monatlichen Berichte. Außerdem fungiert das RKKP als Ansprechpartner für öffentliche und private Akteure, die Daten für Forschungszwecke nutzen möchten. Zum Beispiel können Akteure der Life-Science-Industrie Einsicht in Daten beantragen und gewährt bekommen, wenn sie die entsprechenden Voraussetzungen erfüllen. Dieses Angebot wird aufgrund der Fülle hochwertiger Daten, die Dänemark bereitstellt, häufig in Anspruch genommen.
- Herausforderungen
Eine wesentliche Herausforderung ist die fragmentierte IT-Infrastruktur im Land, da nicht alle Regionen über die gleiche Qualität von IT-Systemen verfügen und nicht alle Kommunen mit einem etablierten PRO-System arbeiten. Außerdem stellt die Verwendung von PROMs über die Sektorengrenzen hinweg eine Herausforderung dar. Krankenhäuser und Kommunen, die zur Teilnahme bereit sind und ausreichende Überschneidungen haben, um Patienten im Behandlungsverlauf vom Krankenhaus bis zur Rehabilitation durchgehend nachverfolgen zu können, sind schwer zu finden. Hinzu kommt, dass das PRO-Sekretariat zwar PRO-Fragebögen entwickelt und testet, aktuell aber keine Kapazitäten hat, um die empfohlene Umsetzung etablierter Fragebögen auf Versorgerebene nachzuverfolgen und zu begleiten. Da eine entsprechende Rechtsvorschrift fehlt, werden PROMs in allen Regionen in unterschiedlichem Ausmaß verwendet und die Umsetzung hängt vom Engagement einzelner Versorger oder medizinischer Fachkräfte ab.
- Erfolgsfaktoren
Dänemark hat erfolgreich Empfehlungen für eine landesweite PROMs-Nutzung für mehrere Indikationen und Krankheitsbilder entwickelt sowie in einigen Regionen eine IT-Infrastruktur für die PRO-Datenerfassung bereitgestellt.
Zur Einführung von PRO-Fragebögen und bei Empfehlungen für die Umsetzung verfolgt das PRO-Sekretariat einen partizipatorischen Ansatz unter Beteiligung aller Akteure im Prozess. Der Praxisbezug und die Anwendbarkeit im klinischen Umfeld werden durch eine starke Einbindung sowohl von Patienten als auch von Ärzten gewährleistet. In Arbeitskreisen mit Patienten werden zunächst nur deren Bedürfnisse ermittelt. Die Ergebnisse bilden die Grundlage für anschließende Arbeitssitzungen mit Ärzten und PROMs-Forschern sowie, falls möglich, Vertretern der jeweiligen Qualitätsregister. Wenn ein Fragebogen entwickelt wurde, folgt eine etwa sechsmonatige Pilotphase unter unterschiedlichen Praxisbedingungen. Vor einer landesweiten Einführung wird eine Testphase durchlaufen und ein Feedback eingeholt. So wurden beispielsweise PRO-Fragebögen für den Bereich Hüft- und Kniegelenkarthrose erfolgreich getestet und für die landesweite Anwendung freigegeben. Validierte PRO-Fragebögen können über elektronische Patientendatensysteme heruntergeladen und ausgefüllt werden. Patienten können die Ergebnisse einsehen und nutzen. In den Regionen Hovedstaden und Seeland sind PROMs bereits sehr gut in ePA-Systeme integriert.
| Herausforderungen der Umsetzung | Erfolgsfaktoren |
| PROMs-Umsetzung im stationären Sektor hängt vom Engagement und von Präferenzen einzelner Versorger ab |
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| Sektorgreifende PROMs: Die Erprobung und Umsetzung von PRO-Fragebögen in der sektorübergreifenden Gesundheitsversorgung sind nach wie vor schwierig |
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| IT-Infrastruktur und Integration in ePA-Systeme unterscheiden sich in einzelnen Regionen |
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