Australien

Australien hat ein staatliches Krankenversicherungssystem namens Medicare, das einen obligatorischen Versicherungsschutz bietet. Es wird durch Steuern und Bundesmittel finanziert. Die Hälfte der Australier schließt private Zusatzversicherungen ab, die staatlicherseits gefördert werden. Die Finanzierung von Medicare und die Regulierung der privaten Krankenversicherung obliegen der Bundesregierung. Die eigentliche Organisation der Gesundheitsversorgung in öffentlichen und privaten Kliniken findet jedoch auf Ebene der Bundesstaaten statt, d.h. in sechs Bundesstaaten und zwei Territorien. Neben dem Bund steuern die Bundesstaaten eigene Gelder zur Aufrechterhaltung und Verbesserung der Gesundheitsversorgung bei. Lokale Verwaltungen sind schließlich für gemeindenahe Gesundheits- und Vorsorgeprogramme verantwortlich (Commonwealth Fund 2020a; Australian Government Department of Health 2020).

Im Jahr 2016 hatte Australien 38,4 Krankenhausbetten pro 10.000 Einwohner, was einem Rückgang von fünf Prozent gegenüber dem Jahr 2000 entspricht (WHO 2020). Gegenwärtig gibt es 693 öffentliche Krankenhäuser mit insgesamt 61.647 Betten und 657 private Krankenhäuser mit 34.300 Betten (Commonwealth Fund 2020a). Der Staat finanziert öffentliche Krankenhäuser zu 41 Prozent und private Krankenhäuser zu 24 Prozent. Die National Health Performance Authority (NHPA) erstellt Berichte zur Krankenhausleistung hinsichtlich Effektivität, Effizienz und Teilhabe.

Umsetzung von PROMs

Im Rahmen einer Reform des öffentlichen Gesundheitswesens in den Jahren 2010 bis 2014 wurden 7,8 Milliarden australische Dollar (4,8 Milliarden Euro) in verschiedene Verbesserungsmaßnahmen investiert, hauptsächlich zum Ausbau der Rechenschaftspflicht und Leistungsfähigkeit (Australian Government Department of Health 2011). Ein zentrales Reformelement war der Rahmenplan für Leistungsfähigkeit und Rechenschaftspflicht (Performance and Accountability Framework), der auf eine verbesserte Versorgungsqualität, erweiterte Wahlmöglichkeiten für Patienten und die Schaffung von Qualitätstransparenz mittels öffentlicher Berichterstattung abzielte. PROMs waren darin allerdings noch nicht direkt einbezogen. In dem Reformplan folgenden ersten australischen Atlas zu Versorgungsunterschieden (Atlas on Healthcare Variation) von 2015 wurde dann aber die Erforschung der Rolle von PROMs empfohlen, um Versorgungsleistungen mit geringem Nutzen aufzudecken (ACSQHC 2016a). Entsprechend dieser Empfehlung gab die Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare (ACSQHC) einen Scoping Review in Auftrag, um die bestehende PROMs-Landschaft im gesamten Land abzubilden. Damit sollte erforscht werden, wie die Regierung eine konsequente und routinemäßige Anwendung von PROMs auf nationaler Ebene unterstützen kann. Nach der Veröffentlichung entstanden immer mehr Programme und laut PROMs-Expertin Melissa Tinsley von der Agency for Clinical Innovation (ACI) in New South Wales zeichnete sich beispielsweise eine breitere Anwendung digitaler PRO-Erfassung ab.

Landesweit zeigt sich trotz des Interesses mehrerer Organisationen aktuell eine zersplitterte und uneinheitliche Entwicklung, Erfassung und Nutzung von PROMs. Nach heutigem Stand ist die Rolle der Bundesregierung in Hinblick auf PROMs noch nicht erkennbar. Auf Ebene der Bundesstaaten findet jedoch mehr Entwicklung statt. Ein Vorreiter ist hierbei New South Wales mit einem bundesstaatlichen System. Darüber hinaus existieren Pilotprojekte im privaten und öffentlichen Krankenhaussektor. Einige verwenden papiergestützte Verfahren, andere Onlinefragebögen. Der Trend geht zur digitalen Erfassung. Bei den meisten Organisationen, die PROMs entwickeln und umsetzen, handelt es sich um wissenschaftliche Institutionen oder Forschungszentren, die mit Ärzten und klinischen Registern von Universitäten, zum Beispiel den Monash Clinical Registries, zusammenarbeiten (ACSQHC 2016b). Darüber hinaus werden einige PROMs-Projekte in Australien krankenhausübergreifend im ganzen Land umgesetzt, so etwa das AOANJRR-Projekt mit 45 Krankenhäusern bundesweit, in dem PRO-Daten aus dem Bereich Gelenkersatz erhoben werden (AOANJRR 2020).

In einigen Bundesstaaten bzw. Territorien haben PROMs einen höheren politischen Stellenwert als in anderen. In New South Wales wurde 2014 ein bundesstaatliches Programm mit Fokus auf integrierte Versorgung ins Leben gerufen (NSW Government 2020a). Angefangen mit zunächst vier Pilotzentren ist das Programm kontinuierlich gewachsen und deckt mittlerweile 25 Indikationsgebiete in unterschiedlichen Versorgungsformen ab, von der Primär- bis zur Krankenhausversorgung, wie Melissa Tinsley berichtet. Letztes Jahr entwickelte die durchführende Instanz des PROMs-Programms in New South Wales in Zusammenarbeit mit einem privaten Anbieter eine IT-Plattform, um Ärzten, Verwaltung und Patienten gleichermaßen mehr Funktionen zu bieten. In gemeinsamer Konzeption unter Mitwirkung von Patienten, Ärzten und unterstützendem Personal wurden Programmaspekte und IT-Funktionen laufend auf ihren Anpassungsbedarf geprüft. Die Einführung des neuen IT-Systems ist für Anfang 2021 geplant. Weitere Bundesstaaten, die ein PROMs-Programm aufnehmen, sind South Australia, Victoria, Northern Territory, Western Australia und kürzlich Queensland. In Queensland wurde mit der Datenerhebung im September 2020 begonnen.

Krankheitsbilder und Therapiegebiete im Fokus

In New South Wales decken die bundesstaatlichen, nutzenorientierten Gesundheitsprogramme Leading Better Value Care, in denen PREMs und PROMs erfasst werden, verschiedene Therapiegebiete ab. Die ersten Indikationen wurden von 2017 bis 2018 umgesetzt und umfassen Arthrose, Osteoporose, chronische Herzinsuffizienz, chronische obstruktive Lungenerkrankung, Diabetes mellitus, podologische Leistungen bei Hochrisiko-Diabetespatienten, Stürze im Krankenhaus und Palliativversorgung bei Nierenkrankheiten (NSW Government 2020b). In den Jahren 2019 bis 2020 kamen Initiativen in den folgenden Bereichen hinzu: Versorgung bei Hüftfrakturen, Wundversorgung, Bronchiolitis, hypofraktionierte Bestrahlung bei Brustkrebs und Koloskopie mit Direktzugang. In Zukunft sollen laufend weitere Indikationsgebiete aufgenommen werden, darunter Versorgung von Neugeborenen und Müttern, Versorgung bei Alkohol- und Drogenmissbrauch sowie psychische Gesundheit.

Darüber hinaus werden mehrere Indikationen aktuell durch Pilotprojekte abgedeckt; besonders hervorzuheben sind dabei Onkologie, Hüft- und Kniegelenkersatz, Rheumatologie, psychische Störungen und chronische Krankheiten. Das Projekt PromptCare in New South Wales mit Fokus auf das Fachgebiet Onkologie zieht derzeit aufgrund der erfolgreichen Umsetzung und des laufenden Erkenntnisgewinns landesweit Aufmerksamkeit auf sich. Das Flinders Medical Centre setzt zudem seit 2012 den Fragebogen BREAST-Q PROM im Bereich plastische und brustrekonstruktive Chirurgie ein und das Australian Mental Health Outcomes and Classification Network (AMHOCN) hat den Fragebogen MHQ–14 zur Dokumentation von Erschöpfungs-, Angst- und Depressionssymptomen eingeführt. Register zur Erfassung von PRO-Daten gibt es gegenwärtig für die Bereiche Gelenkersatz, Prostatakarzinom, Rheumatologie, Lungenkrebs, Brustkrebs, Demenz und Schmerzen.

Formen der PRO-Datennutzung

PROMs werden in ganz Australien auf unterschiedliche Arten für Benchmarking, Forschung, Leistungsverbesserung und zur Unterstützung der Arzt-Patient-Interaktion genutzt.

Mehrere etablierte Konsortien im Land nehmen eine führende Rolle im Benchmarking ein. Zum Beispiel stellen staatlich finanzierte Organisationen wie die Palliative Care Outcomes Collaboration (PCOC), die electronic Persistent Pain Outcomes Collaboration (ePPOC) und das Australian Rehabilitation Outcomes Centre (AROC) teilnehmenden Kliniken alle sechs Monate Berichte über Patientenergebnisse zur Verfügung, die den Vergleich zwischen bundesstaatlichen/ territorialen und nationalen Benchmarks erleichtern. Die Ärzte erhalten regelmäßig eine vergleichende Analyse ihrer Ergebnisse auf klinischer Ebene. Benchmarking-Seminare finden alle sechs Monate statt, um die Nutzungsmöglichkeiten von Ergebnisdaten zur Qualitätsverbesserung zu veranschaulichen. Die in klinischen Registern wie dem Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry (AOANJRR) erfassten Daten werden außerdem für Peer-Reviews, Qualitätssicherung und Forschung genutzt (ACSQHC 2020). In einigen Registern können teilnehmende Ärzte ihre Patientenergebnisse durch anonyme Vergleiche mit den Ergebnissen anderer Ärzte prüfen. Forscher können außerdem Einsicht in spezifische Datensätze beantragen (ACSQHC 2016a).

Das bundesstaatliche PROMs-Programm in New South Wales fördert die Echtzeitnutzung von PRO-Daten durch Ärzte, um Informationen zur Arzt-Patient-Interaktion und zu Behandlungsentscheidungen zu liefern. Zudem werden auf Versorgerebene Verbesserungszyklen umgesetzt, bei denen Daten kontinuierlich neu ausgewertet und Behandlungen anhand der PRO-Daten angepasst werden. Dieser Prozess wird von der Agency for Clinical Innovation (ACI) unterstützt, beispielsweise durch Schulungsprogramme. Eine bundesstaatenweite öffentliche Berichterstattung findet gegenwärtig nicht statt.

In ganz Australien werden PROMs zunehmend im Rahmen von Pilotprojekten in einzelnen Gesundheitsorganisationen eingesetzt, um die klinische Praxis und die patientenzentrierte Versorgung zu unterstützen. Zum Beispiel werden im Flinders Medical Centre (FMC) aggregierte Daten aus dem PRO-Fragebogen BREAST-Q verwendet, um Patienten die Unterschiede bei langfristiger Patientenzufriedenheit und -wohlbefinden im Zusammenhang mit verschiedenen klinischen Verfahren zu verdeutlichen und damit informierte Entscheidungen zu ermöglichen (ACSQHC 2020). PRO-Daten werden außerdem erhoben, um die klinische Wirksamkeit der Brustrekonstruktion gegenüber internen und externen Stakeholdern herauszustellen. Einige Organisationen bieten auch Beratung und Schulung zur Anwendung und Umsetzung von PROMs an (z.B. Australian Health Outcomes Collaboration (AHOC), International Society for Quality of Life Research (ISOQOL), Australian Special Interest Group).

Herausforderungen

Eine zentrale Herausforderung ist die Zusammenarbeit zwischen den Regierungen der Bundesstaaten, der Territorien und des Bundes bei der Bereitstellung von Mitteln für eine gemeinsame elektronische Dokumentationsinfrastruktur in ganz Australien. Angesichts der vier verschiedenen IT-Systeme im Gesundheitsbereich, die zurzeit landesweit genutzt werden, ist die Einbindung, Erhebung und öffentliche Berichterstattung auf einer nationalen Ebene momentan nicht umsetzbar. Bundesstaatliche Bemühungen um neue IT-Strukturen ohne Privatanbieter haben in New South Wales die zeitige PROMs-Nutzung zunächst verzögert, aber die nun existierende öffentlich-private Partnerschaft ist dabei, die funktionalen Defizite des Vorgängersystems zu beheben. Die Fragmentierung von Registern verhindert zudem zurzeit noch die Interoperabilität mit Elektronische-Patientenakte-Systemen (ePA-Systemen). Gegenwärtig sind die finanziellen Mittel des Gesundheitssektors begrenzt, insbesondere aufgrund der jüngsten ausgedehnten Waldbrände und der COVID-19-Pandemie. Gleichzeitig hat die COVID-19-Pandemie jedoch den Bedarf nach mehr Investitionen in Telekonsultationen und die Nutzung von PROs herausgestellt.

In mehrfacher Hinsicht erwies sich bei der Einführung des PROMs-Programms in New South Wales die Einbindung von PROMs in den Versorgungsablauf laut Expertenaussagen als schwierig. Zunächst gab es Gegenwehr von Ärzten, die PROMs als nicht hilfreich, zu komplex und zeitaufwendig wahrnahmen. Ärzte gaben außerdem an, keine ausreichenden Kompetenzen für Gespräche mit Patienten über die Ergebnisse ihrer PROMs-Bewertung zu haben. Eine weitere Hürde bestand in der fehlenden Interoperabilität und Transparenz von Daten bei unterschiedlichen Leistungserbringern. Primärversorger werden anders finanziert als Krankenhäuser, was die Transparenz zwischen den Systemen besonders erschwert.

Neben den Herausforderungen auf der Makroebene, wie die Zusammenarbeit zwischen Beteiligten, unzureichende oder nicht existente IT-Infrastruktur und begrenzte Finanzen, gibt es auch auf klinischer Ebene Herausforderungen. Dazu gehören die Auswahl geeigneter Messinstrumente ebenso wie die Konzeption und Wahl geeigneter Systeme zur effizienten, sicheren und korrekten Datenerhebung, -speicherung, -verarbeitung sowie Berichterstattung. Eine zentrale Herausforderung der Berichterstattung ist die Entwicklung ausgereifter Methoden der Risikoanpassung, damit realistische Vergleiche zwischen Versorgern möglich sind.

Darüber hinaus erschweren Sprachbarrieren, kulturelle Hindernisse und Grenzen der Gesundheitskompetenz eine breite Teilnahme von Patienten an der Erhebung von PROMs, so PROMs-Experte Professor Geoffrey Delaney, Direktor der Abteilung Cancer Services an der South Western Sydney Clinical School. Aufgrund der Existenz separater PRO-Fragebögen für verschiedene Krankheiten und Versorger kann es zudem sein, dass Patienten mit Mehrfacherkrankungen oder Patienten, die wegen einer Erkrankung bei mehreren Ärzten in Behandlung sind, mehrere sich wiederholende Fragebögen vorgelegt werden. Koordination und Integration von PROMs-Systemen sind daher höchst empfehlenswert. Außerdem finden die meisten Pilotprojekte aktuell im klinischen Umfeld statt, weshalb Hausärzte an deren Umsetzung oder der Nachverfolgung nicht beteiligt sind. Dieses Problem wird in New South Wales inzwischen durch die Einbindung von PROMs in die gemeindenahe Versorgung angegangen, etwa in Hausarztpraxen, Krankenhäusern der Primärversorgung und Rehabilitationskliniken. In anderen Bundesstaaten und Territorien steht ein solcher Schritt jedoch noch aus.

Erfolgsfaktoren

Laut Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare (ACSQHC 2018) braucht es für eine erfolgreiche Umsetzung von PROMs-Initiativen einen gerechten Zugang für alle Verbraucher, möglichst geringe Unterbrechungen im klinischen Arbeitsablauf und möglichst hohe Datenqualität und -relevanz. Verschiedene Pilotprojekte zeigten außerdem auf, dass hauptsächlich die Einsatzbereitschaft klinischer wie nicht klinischer Mitarbeiter ebenso wie eine dauerhafte Partnerschaft mit einem Register (BREAST-Q, AOANJRR) die erfolgreiche Umsetzung von PROMs begünstigen. Eine Sentimentanalyse ergab, dass die meisten Ärzte und medizinischen Fachkräfte PROMs neutral sehen, stellte aber zugleich die folgenden Aspekte als begünstigende Faktoren für eine erfolgreiche Einführung in die klinische Routine heraus: die Passung von PROMs in eine bestehende klinische Routine, ob PROMs als nutzenstiftend eingestuft werden, die Möglichkeiten zur Anpassung der klinischen Routine auf Basis von PROMs und die Unterstützung vor Ort (Easpaig et al. 2020).

Das integrierte Versorgungskonzept, das 2014 in New South Wales aufgenommen wurde, ist ein Vorreiter bei der PROMs-Umsetzung in Australien. Die drei wichtigsten Instrumente hierbei sind: PROMs, Risikostratifikation und Digitaltechniken. In Zielgruppen mit Patienten, Gesundheitsdienstleistern und Verwaltungspersonal wurden die Kernpunkte einer erfolgreichen PROMs-Umsetzung erarbeitet. Dazu gehörte die Verwendung von Echtzeitdaten, die intuitiv verständlich dargestellt sind und somit unmittelbare Anpassungen der laufenden Behandlung ermöglichen. Patienten gaben an, dass ihnen die Fragebögen zur Lebensqualität wichtiger waren, da diese weniger Wert auf Krankheitsmerkmale legten und stattdessen das allgemeine Wohlbefinden und Aspekte der psychischen Gesundheit behandelten. PRO-Fragebögen wurden über einen Zeitraum von 18 Monaten validiert und in andere Sprachen übersetzt. Die Vorabinvestition in eine gemeinsame Konzeption galt als besonders wichtig für das langfristige Engagement aller Beteiligten, so Melissa Tinsley, Managerin für Clinical Information and Decision bei der Agency for Clinical Innovation. Dieser Prozess ermöglichte Projekte zum Konzeptnachweis an vier Standorten, angefangen mit der Umsetzung in New South Wales. Darüber hinaus wurden Programme zur Schulung und Weiterbildung von Ärzten und medizinischen Fachkräften eingeführt. Als Reaktion auf Feedback von Beteiligten wird die neue IT-Lösung, die Anfang 2021 umgesetzt wird, mit weiteren Funktionen ausgestattet, darunter: Informationen zum Krankheitsselbstmanagement für Patienten, Anmeldeoption im System für Betreuungspersonen von Patienten und Einsicht in Längsschnittdaten verschiedener Versorger.

Zu den erfolgreichen Projekten, die landesweites Interesse geweckt haben, gehört PromptCare. Das Projekt wurde zunächst in South Western Sydney und Illawarra in New South Wales entworfen, entwickelt und erprobt, bevor es vom New South Wales Cancer Institute als bundesstaatenweite Lösung für die PRO-Erfassung in der Onkologie übernommen wurde. PRO-Antworten werden dem medizinischen Personal auf einer Onlineplattform direkt angezeigt, sodass kritische gesundheitliche Aspekte bei Patienten leicht erkennbar sind. Einer der führenden Wissenschaftler in diesem Bereich ist Professor Geoff P. Delaney, der sich in anderen Bundesstaaten für eine gemeinsame IT-Dateninfrastruktur und die praktische Anwendung auf klinischer Ebene einsetzt. Eine aktuelle Studie von Girgis, Delaney et al. (2020) zur Einbindung des PromptCare-Systems in klinische Arbeitsabläufe hat die folgenden Erfolgsfaktoren verdeutlicht: erstens: automatisierte Benachrichtigungen zur Überprüfung von Patienten, die eine vorgegebene PRO-Schwelle überschritten haben; zweitens: die wichtige Rolle von Pflegekräften bei der Bearbeitung solcher Benachrichtigungen, und drittens: Zugang zu Selbstmanagement-Ressourcen für Patienten.

Eine weitere Erfolgsgeschichte ist das Arthroplasty Clinical Outcomes Registry (ACORN), eine Initiative mehrerer Standorte zur standardisierten Überwachung, Auswertung und Berichterstattung von klinischen Ergebnissen und PROMs im Bereich Knie- und Hüftarthroplastik. Dazu gehörten die Fragebögen EQ-5D und Oxford Knee and Hip sowie klinische Daten und Fragen zur allgemeinen Zufriedenheit. Auf dieser Datenbasis wurden im Register umfassende Berichte zu Behandlungsergebnissen erstellt und zukünftigen OP-Patienten sowie Chirurgen und Krankenhausabteilungen der teilnehmenden Einrichtungen übermittelt (ACORN 2014). Das ermöglichte risikobereinigte Vergleiche zwischen Chirurgen und Institutionen.

In Australien sind bei der Umsetzung von PROMs mehrere Herausforderungen festzustellen, aber aus den Gesprächen mit Experten und aus der Fachliteratur ergeben sich auch Konzepte, mit denen sich diese Hindernisse überwinden lassen könnten.

Herausforderungen der Umsetzung	Erfolgsfaktoren
PROMs-Umsetzung im klinischen Sektor ist zersplittert	» Einbeziehung verschiedener Akteure, die den Nutzen von PROMs und den Bedarf nach bundesweiter finanzieller Unterstützung herausstellen. » Schulungen für Ärzte (besonders auch Hausärzte) über den Nutzen von PROMs und den Mehrwert für Patienten und Ärzte. » Verstärkte politische Steuerung, Finanzierung, Koordinierung und Leistungskontrolle durch die Bundesregierung (Empfehlung der OECD). » Vorreiter, die die PROMs-Anwendung in Krankenhäusern fördern.
PRO-Fragebögen: zu viele Fragen, Wiederholungen für Patienten mit Mehrfacherkrankungen, zu allgemein	» Nutzung von krankheitsspezifischen PROMs und geeignete Fragebogenauswahl. » Die Zentren sollten zusammen mit Ärzten für jeden PRO-Fragebogen realistische Schwellen für klinische Maßnahmen festlegen. Zudem sollten sie unter Berücksichtigung der Verfügbarkeit bestehender Leistungen und Ressourcen eindeutige, präzise und überschaubare Empfehlungen herausarbeiten, die sich an evidenzbasierten Leitlinien orientieren (Girgis et al. 2019).
Art der Erfassung und Aktualität der Daten: Nachverfolgung bei Papier-Fragebögen ist gering	» Digitale PRO-Erfassung führte zu höheren Antwortraten für die Nachverfolgung. » Das Centre for Advances in Epidemiology and Information Technology entwickelt eine internetbasierte „Echtzeit“-IT-Plattform (DiscoverQuick) für das Monitoring und die Bewertung von Gesundheitsergebnissen.
Niedrige Gesundheitskompetenz / sprachliche und kulturelle Barrieren	» Eine App mit Fragen in verschiedenen Sprachen/kulturellen Anpassungen und Spracherkennung hilft, geringe Lese- und Schreibkompetenzen auszugleichen (Empfehlung von PromptCare).
IT-Infrastruktur: Getrennte IT-Systeme, vom Bundesstaat entwickelte IT-Systeme führen zu Verzögerungen und entsprechen nicht den neuen Technologiestandards	» Öffentlich-private Partnerschaften für den Aufbau von IT-Werkzeugen zur PRO-Erfassung und gemeinsamen Datennutzung. » Zentral gesteuerte, von der Bundesebene ausgehende Finanzierung, um IT-Infrastruktur in den verschiedenen Bundesstaaten anzupassen.