Schweiz

Das Schweizer Gesundheitssystem ist föderalistisch aufgebaut; wesentliche Funktionen werden von den 26 Kantonsregierungen ausgeübt (Commonwealth Fund 2020i). Dazu gehören Regelungen zur Finanzierung des Gesundheitssystems, Qualitätssicherung und Steuerung von Initiativen im Bereich öffentliche Gesundheit sowie Zertifizierung von Versorgern und Koordination von Krankenhausleistungen. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) überwacht die obligatorische Krankenversicherung, die Arzneimittelpreisfestsetzung und die Gesundheitstechnologiebewertung. Zudem ist die Behörde für die nationale Gesundheitspolitik verantwortlich. Im Jahr 2009 gründeten alle großen Partner im Schweizer Gesundheitssystem den Nationalen Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (Association Nationale pour le développement de la Qualité dans les hôpitaux et les cliniques, ANQ). Die Non-Profit-Organisation ist mit der Entwicklung nationaler Standards für Qualitätsmessungen und die transparente Berichterstattung von Ergebnissen in den Bereichen Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie auf Versorgerebene beauftragt (ANQ 2020). Die 2011 von allen Spitälern und Kliniken unterzeichnete Nationale Qualitätsvereinbarung bildete die gesetzliche Grundlage für eine standardisierte Qualitätssicherung in Schweizer Krankenhäusern.

In der Schweiz gibt es öffentliche und private Krankenhäuser. Rund ein Drittel der gesamten Gesundheitsausgaben 2016 entfiel auf die stationäre Versorgung (Commonwealth Fund 2020i). Im Jahr 2018 hatte das Land 46,3 Krankenhausbetten pro 10.000 Einwohner; das entspricht einem Rückgang von 26 Prozent gegenüber dem Jahr 2000 (WHO 2020). Die Krankenhausplanung obliegt den Kantonen. Eine Koordinierung der Pläne mit anderen Kantonen ist jedoch gesetzlich vorgeschrieben.

Umsetzung von PROMs

Die Qualität der Versorgung hat für die Schweiz seit einigen Jahrzehnten Priorität und wurde durch eine Reihe von Maßnahmen verbessert: So wurde zum Beispiel im Rahmen des Schweizer Krankenversicherungsgesetzes von 1994 eine gesetzliche Grundlage für Qualitätssicherungsverfahren geschaffen, die qualitätsbezogene Leistungsüberprüfungen und Krankenhausvergleiche umfassen. In der Gesundheit2020-Strategie werden zudem Prioritäten festgelegt, darunter die Verbesserung der Lebensqualität, die Erhöhung der Versorgungsqualität und verstärkte Transparenz. PROMs als Qualitätsindikatoren sind in den letzten Jahren merklich in den Vordergrund gerückt und das Interesse an nutzenorientierter Versorgung ist gestiegen. Bis heute ist jedoch keine nationale Strategie für PROMs eingeführt worden und bindende Regelungen existieren nur auf regionaler Ebene.

Die Kantone setzen PROMs in unterschiedlichen Größenordnungen um: Der Kanton Zürich hat alle seine 21 Listenspitäler (Krankenhäuser mit vom Kanton erteilten Versorgungsauftrag) verpflichtet, für Patienten mit Hüft- und Kniegelenkersatz vor einem Eingriff und ein Jahr danach PROMs zu erfassen und zu berichten (Thiel o.D.). Dieses Projekt wurde im Juli 2019 vom Kanton Zürich und von Swiss Orthopedics initiiert. PRO-Daten und klinische Daten werden an ein bestehendes Register (Schweizer Implantate-Register, SIRIS) übermittelt und ausgewertet. Die teilnehmenden Krankenhäuser erhalten einmal jährlich einen Ergebnisbericht (Farshad 2019). Die Qualitätskontrolle obliegt dem Qualitätsgremium bei Swiss Orthopedics. Die Bewertung der Indikations- und Versorgungsqualität erfolgt anhand eines Punktesystems. Das Swiss Orthopedics Excellence Label wird an Krankenhäuser vergeben, die an der externen Qualitätssicherung von Swiss Orthopedics teilnehmen. Eine schrittweise Erweiterung dieses Ansatzes auf andere orthopädische Bereiche ist angedacht. Diese Entwicklung steht im Einklang mit den Grundsätzen der Qualitätsstrategie der stationären Versorgung im Kanton Zürich 2017 bis 2022: Behandlungen sollen sich an der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten orientieren und PROMs-Informationen sind in einem Qualitätswettbewerb zwischen Leistungserbringern zu berücksichtigen (Gesundheitsdirektion Kanton Zürich 2017).

Ein weiteres Beispiel kantonaler Aktivitäten für PROMs gibt es in Basel-Stadt: Im Rahmen einer Vereinbarung zwischen dem Kanton und seinen Spitälern müssen PROMs nun von jedem Listenspital auf eigene Verantwortung und Kosten umgesetzt werden. Die Ergebnisse müssen dem Kanton berichtet werden (Gesundheitsdepartment des Kanton Basel-Stadt n.D.). PRO-Daten dürfen nur mit validierten Methoden erhoben werden, die von der zuständigen kantonalen Abteilung zugelassen worden sind.

Abgesehen von regionalen Projekten wie in den Kantonen Zürich und Basel-Stadt werden PROMs hauptsächlich entweder im Rahmen der klinischen Forschung oder für Pilotprojekte von Versorgern erfasst. So hat beispielsweise das Universitätsspital Basel (USB) 15 Standardsets für Behandlungsergebnisse in verschiedenen Indikationsgebieten eingeführt, einschließlich Orthopädie, Krebstherapie und chronische Krankheiten. Dabei handelt es sich um eine der prominentesten und umfassendsten PROMs-Initiativen eines Krankenhauses in Europa. Ein weiteres Beispiel für Projekte auf Versorger- und Abteilungsebene ist die Erhebung von PROMs über die Plattform Kaiku Health als Teil der Behandlung in den Abteilungen Radioonkologie und Orthopädie der Privatklinikgruppe Hirslanden Kliniken (Kaiku Health 2018).

Seit 2018 werden verstärkt Forderungen nach einer nationalen Multi-Stakeholder-PROMs-Initiative laut. An erster Stelle steht hier eine Stellungnahme zu PROMs, die von der FMH (Foederatio Medicorum Helveticorum, Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte) veröffentlicht wurde. Darin gefordert werden die Integration von PROMs in die Routineversorgung, die Beteiligung medizinischer Fachgesellschaften an der Auswahl von PRO-Instrumenten, finanzielle Unterstützung und gezielte Forschungsförderung für PROMs sowie die Nutzung aggregierter PRO-Daten zum Aufbau von Unterstützungssystemen für die klinische Entscheidungsfindung (FMH Zentralvorstand 2018). In einem vom BAG beauftragten Bericht wird außerdem zu Anstrengungen zur Entwicklung eines umfassenden Systems von Qualitäts- und Sicherheitsindikatoren aufgerufen, das landesweit zu vertretbaren Kosten eingeführt werden kann (Vincent und Staines 2019). „Diese Indikatoren sollten genutzt werden, um einerseits medizinische Fachkräfte dabei zu unterstützen, ihre Praxis zu evaluieren und zu verbessern. Andererseits würden sie Managerinnen und Managern sowie politischen Entscheidungsträgern dazu dienen, das System so zu organisieren und zu überwachen, dass optimale Versorgungsleistungen erbracht werden“ (a.a.O.: 55). Der Bericht enthält die Forderung, dass PROMs zur nationalen Strategie gehören und in allen Versorgungseinrichtungen verankert werden müssen. Die Verantwortung für die eigentliche Umsetzung von PROMs wird bei den Kantonen gesehen.

Angesichts des wachsenden Interesses der Öffentlichkeit und positiver Stellungnahmen nationaler Organisationen wie dem ANQ ist möglicherweise damit zu rechnen, dass weitere Kantone nachziehen und ähnliche Vereinbarungen für PROMs einführen. Voraussetzung wäre, dass Hindernisse wie mangelnde finanzielle Tragfähigkeit, unterstützende IT-Infrastruktur und Standardisierung von PROMs-Verfahren mit Unterstützung der Landesregierung überwunden werden können.

Krankheitsbilder und Therapiegebiete im Fokus

Regionale PROMs-Initiativen und -Pilotprojekte konzentrieren sich überwiegend auf die Bereiche Orthopädie (z.B. Hüft- und Kniegelenkersatz) und Krebstherapie. Derzeit gibt es keine gemeinsame digitale Lösung für die standort- und sektorenübergreifende PRO-Datenerfassung. Die Messung von Behandlungsergebnissen über den gesamten Versorgungszyklus von Patienten, die in der Primärversorgung oder an verschiedenen Standorten behandelt werden, ist daher nach wie vor eine Herausforderung.

In den Bereichen Orthopädie und Krebstherapie sind PROMs trotz fehlender sektorenübergreifender Plattform für die Ergebnismessung leichter umzusetzen. Das liegt daran, dass Patienten mit elektiven orthopädischen Eingriffen häufig stationär versorgt und Krebstherapien meist nur in Fachzentren angeboten werden. Die Ergebnisse können in Behandlungspfade integriert und von einem einzelnen Leistungserbringer in diesem Bereich nachverfolgt werden.

Formen der PRO-Datennutzung

Aktuell werden PROMs hauptsächlich auf Versorgerebene genutzt: Im Universitätsspital Basel (USB) beispielsweise bilden die laufende Erfassung und Auswertung von PROMs die Grundlage für Shared Decision Making und verbessertes Symptommonitoring. So sollen Behandlungsergebnisse und Patientenzufriedenheit verbessert werden.

Zusätzlich wächst das Interesse an PROMs als Instrumente für eine mehr am Patientenorientierte Qualitätssicherung sowie für nationale und internationale Vergleiche zwischen Versorgern. Aggregierte PROMs-Ergebnisse gelten als wichtige Komponente, um die adäquate Versorgung für bestimmte Patientengruppen zu definieren und potenzielle Überversorgung zu vermeiden. Allerdings erfordern solche Anwendungen eine größere Datenmenge, die je nach Fallvolumen immer erst nach einer gewissen Dauer der PRO-Datenerfassung vorliegt. Das USB hat zum Beispiel nach zwei Jahren PRO-Messung im Zusammenhang mit Brustkrebsbehandlungen begonnen, Patienten-berichtete Behandlungsergebnisse an die OECD zu melden (OECD 2019). Demnächst sollen PRO-Daten für das internationale Benchmarking an europäische Register wie Eurospine übermittelt werden. Vor Kurzem hat die Abteilung für Qualitätsmanagement am USB außerdem eine Zusammenarbeit für das internationale Benchmarking von PROMs-Ergebnissen und die ergebnisorientierte Vergütung bei ausgewählten Indikationen eingerichtet. Im Jahr 2020 gab das USB eine zweijährige Partnerschaft im Bereich VBHC mit der Roche Pharma AG und Roche Diagnostics AG bekannt. PRO-Daten sollen erhoben werden und direkt in den Behandlungspfad von Lungenkrebspatienten am USB einfließen (Medienmitteilung Universitätsspital Basel 2020). Anonymisierte PROMs-Ergebnisse werden an Roche weitergegeben. Gemeinsam sollen so Erkenntnisse über die Möglichkeiten personalisierter Behandlungsansätze gewonnen werden.

Im Rahmen dieser Partnerschaft werden PROMs auch mit den dazugehörigen Kostendaten in Relation gesetzt, um Erkenntnisse abzuleiten, wie ein zukünftiges an Prinzipien der nutzenbasierten Gesundheitsversorgung ausgerichtetes Vergütungsmodell im Bereich Lungenkarzinom definiert werden könnte.

Herausforderungen

Das Interesse an PROMs und die Anzahl von Pilotprojekten nehmen zwar zu, doch der Mangel an einem nationalen Rahmenprogramm einschließlich der Definition von Prozessanforderungen, einer gemeinsamen IT-Infrastruktur und festgelegten Standardsets befördert eine Aufsplitterung der PROMs-Landschaft. Das erschwert wiederum die Nutzung von PRO-Daten für nationale Vergleiche und zur externen Qualitätssicherung. Darüber hinaus wird der Aufbau einer digitalen Lösung für die Erhebung und Analyse von PRO-Daten als kostenaufwendig wahrgenommen und erforderliche Investitionen stellen häufig ein Umsetzungshindernis dar. Kleinere Kantone und Versorgerorganisationen verfügen häufig nicht über eine kritische Masse. Damit fehlen ihnen Verhandlungsstärke und finanzielle Ressourcen für digitale PROMs-Lösungen. Eine gemeinsame Plattform für die landesweite PROMs-Erfassung könnte den Ressourcenbedarf auf Ebene individueller Versorger senken. Außerdem ließen sich Auditverfahren und Datenanalysen auf diese Weise zentralisieren, um faire Vergleiche zwischen Versorgern zu gewährleisten. Eine nationale Lösung könnte zudem die abteilungs- und standortübergreifende Messung von Behandlungsergebnissen fördern.

Einige Leistungserbringer wie etwa das USB haben PROMs zwar erfolgreich in die klinische Praxis integriert, aber die Erfahrungen zur Anwendung aggregierter PRO-Daten sind immer noch begrenzt. Deshalb werden auf Abteilungs-, Versorger- und Kantonebene weitere Pilotprojekte eingeführt. Beispielsweise sollen im Kanton Wallis PRO-Daten in verschiedenen Kontexten, wie Krankenhäusern und Pflegeheimen, in drei Bereichen (Orthopädie, Schmerzbehandlung und Krebstherapie) erfasst werden. Erforscht werden damit die Potenziale einer PROMs-Anwendung jenseits der individuellen, patientenspezifischen Ebene. Derzeit fehlt ein Konzeptnachweis für die Nutzung von PROMs im größeren Maßstab, der eine nationale PROMs-Strategie beflügeln könnte.

Erfolgsfaktoren

PROMs-Initiativen in der Schweiz gibt es vor allem in den Bereichen Orthopädie, elektive Eingriffe und Krebstherapie. In Ermangelung eines nationalen Rahmenprogramms oder einer Infrastruktur für PROMs (einschließlich finanziellen Anreizen oder Hilfen, einer gemeinsamen digitalen Lösung und einer Plattform für die PRO-Datenerfassung) entwickeln einige große Krankenhäuser zusammen mit Medizintechnik, IT-Anbietern und Start-ups Lösungen für die Ergebnismessung.

Erfahrungen mit der PROMs-Erfassung jenseits der Versorgerebene sind angesichts des relativ kurzen Zeitrahmens der Umsetzung immer noch begrenzt. Es wurden erfolgreiche Ansätze bei Bottom-up-Projekten von Versorgern identifiziert: So unterstützt beispielsweise eine starke klinische Vorreiterrolle die Nachhaltigkeit der Initiativen und verbessert die Datenqualität. Zudem überwiegt die Umsetzung in Indikationsgebieten mit hoher wahrgenommener PROMs-Relevanz und -Sensibilisierung sowie mit weiteren unterstützenden Faktoren (wie z.B. eine hohe Standardisierung der Versorgungsprozesse oder der Durchführung der gesamten Behandlung an einem einzelnen Versorgungsstandort). In Indikationsgebieten mit längeren stationären Aufenthalten oder regelmäßigen Terminen erwies sich die PRO-Datenerfassung als einfacher durchführbar als in der Akutversorgung. Konzepte für den erfolgreichen Einsatz von PROMs auf nationaler Ebene müssen noch geprüft werden. Leuchtturmprojekte wie am USB haben – unter Kollegen und anderen Interessenvertretern wie Kostenträgern und Akteuren aus der Industrie – internationale Beachtung gewonnen und werden wahrscheinlich Nachahmer finden. Darüber hinaus fördert das USB aktiv die Umsetzung von PROMs in der Schweiz, indem es seine Erfahrungen bei Standortbesuchen und auf Konferenzen an andere Leistungserbringer, darunter Universitätskliniken, und andere Interessenvertreter im Gesundheitswesen, weitergibt.

Herausforderungen der Umsetzung	Erfolgsfaktoren
Engagement von Vorreitern im klinischen Bereich: Umsetzung ist abhängig vom Engagement einzelner Abteilungen oder Versorger	» Auswahl von Abteilungen, die PROMs-Umsetzung aktiv entwickeln, für Projekte. » Ein Experte schlägt vor, dass Patienten, die an PRO-Befragungen teilnehmen, einen Beitragsabschlag von ihrer Krankenversicherung erhalten.
Infrastrukturelle Herausforderungen: Bereichsübergreifende PROMs-Erfassung über einen kompletten Versorgungszyklus schwierig, keine gemeinsame IT-Plattform für PROMs	» Fokus auf Patientengruppen, die vorwiegend stationär versorgt werden oder die regelmäßige Termine im Krankenhaus haben. » Beratung zu empfohlenen IT-Anbietern durch Kantone oder Landesregierung.
Fragebögen: Auswahl verschiedener Fragebögen bei Versorgern (sich mit der Zeit verändernde Präferenzen erschweren den Vergleich zwischen Versorgern noch weiter); Patienten werden zu viele Fragen vorgelegt	» Beibehaltung allgemeiner Fragebögen für krankheitsübergreifende Vergleiche, gleichzeitig jedoch Hinzunahme krankheitsspezifischer Messgrößen, insbesondere für komplexere Krankheitsbilder. » Integration von PROMs und PREMs, damit Patienten nicht zu viele Fragebögen oder Feedbackformulare ausfüllen müssen. » Integration von Fragebögen für Patienten mit Mehrfacherkrankungen und chronischen Krankheiten.
Kulturelle Aspekte: Kulturelle Unterschiede, die sich auf die Ergebnisse bestimmter Fragebögen auswirken, erschweren Vergleiche	» Auf individueller Ebene: Kommunikation mit Patienten über Ergebnisse, um Abweichungen zu klären. » Auf Systemebene: Anpassung (ähnlich der Risikoanpassung) identifizierter Unterschiede bei Beurteilung und Präsentation der Ergebnisse